Qu'est-ce qu'un gestionnaire de réclamations d'assurance?

Un responsable des réclamations d’assurance est une personne qui traite les demandes de paiement, répond à toutes les questions qui les concernent et transmet les préoccupations à un superviseur ou à un enquêteur. Le processus d'approbation des demandes d'indemnisation peut être légèrement différent, en fonction du produit d'assurance et de la compagnie d'assurance. Par exemple, un produit d'assurance vie peut nécessiter simplement un certificat de décès pour traiter une réclamation. Les demandes de règlement d’assurance maladie peuvent être beaucoup plus compliquées, impliquant des pré-approbations de consultation et de traitement.

Après l’apparition d’une réclamation, un responsable des réclamations d’assurance, également appelé expert en sinistres d’assurance, examinera la police en question. Le gestionnaire comparera ensuite la nature de la réclamation à celles couvertes par la police. S'il existe une correspondance, ou une correspondance partielle, une prestation complète ou partielle peut être versée. Par exemple, si une procédure médicale est couverte, mais que la personne assurée a recours à un médecin externe, il se peut que seule une partie de la réclamation soit payée. Le patient est responsable du reste.

Il peut arriver à plusieurs reprises qu'une demande d'indemnisation soit différée ou refusée. Cela peut se produire lorsqu'un responsable des réclamations d'assurance estime que les procédures appropriées pour présenter la réclamation n'ont pas été suivies, comme indiqué dans la convention d'assurance. Dans ce cas, le preneur d’assurance peut avoir recours à une procédure de recours. Le responsable des réclamations d’assurance peut être amené à déposer un rapport détaillant exactement pourquoi la réclamation a été retardée ou refusée.

En cas de retard, cela est généralement dû au fait que le responsable des réclamations d’assurance a des raisons de croire qu’une fraude peut être commise. Cela se produit le plus souvent dans les cas d’assurance automobile et d’assurance vie. Celles-ci ont un plus grand potentiel de fraude simplement parce que certaines demandes peuvent être difficiles à vérifier. Dans de tels cas, le retard est normalement dû au fait que la compagnie d’assurance veut mener sa propre enquête sur la validité d’une réclamation. Si, à la fin de l'enquête, aucune preuve substantielle de fraude ne peut être trouvée, la demande sera probablement approuvée.

Le processus pour devenir un gestionnaire de sinistres d’assurance implique généralement l’obtention d’un baccalauréat au minimum. La plupart des personnes intéressées par le secteur des assurances se concentrent sur les affaires, l'administration des affaires ou la finance. Ce sont des sujets généralement liés directement au domaine de l'assurance et qui constituent également une bonne base de travail pour d'autres domaines. Il peut également être possible pour un agent d’assurance, avec ou sans diplôme universitaire, d’occuper le poste de responsable des réclamations.

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